Recomendaciones de manejo de los anticoagulantes orales directos (DOACs) anti Xa y anti IIa / Recommendations for the practical management of the direct oral anticoagulants anti Xa and anti IIa

Resumen Los anticoagulantes orales directos han surgido como una de las herramientas que ha cambiado el manejo de la enfermedad trombótica en los últimos 15 años. Sus ventajas, desde el punto de vista de la facilidad de uso y menor riesgo de sangrado, especialmente de sangrado cerebral, han posicionado a estos nuevos anticoagulantes como la primera alternativa de tratamiento en las dos indicaciones más frecuentes en que necesitamos estas drogas, la fibrilación auricular y la enfermedad tromboembólica venosa. Sin embargo, no todos los pacientes pueden recibir estos agentes, no todos los anticoagulantes directos tienen las mismas pro piedades y fundamentalmente, no todas las enfermedades con indicación de un anticoagulante pueden tratarse con ellos;con lo cual es necesario que todos los profesionales que están involucrados en el manejo de estos medicamentos estén obligados a conocerlos en profundidad, para poder decidir el mejor tratamiento en cada caso particular. Este documento de posición de expertos de diferentes especialidades de Argentina, presenta lineamientos para el uso correcto de los anticoagulantes directos en base a nueva evidencia y a la experiencia de uso de un amplio grupo de profesionales. La forma de relacionarnos con el tratamiento anticoagulante ha cambiado. Los médicos que trabajamos con ellos también debemos hacerlo.

Abstract Direct oral anticoagulants have emerged as the drugs that have changed the man agement of the antithrombotic treatment in the last 15 years. Their advantages, like a more friendly way of anticoagulation and their lower risk of bleeding, especially in the brain, have positioned these new anticoagu lants as the first drug of choice in the two most frequent indications of anticoagulation, atrial fibrillation, and the venous thromboembolic disease. However, not all the patients can receive these agents, not all the direct oral anticoagulants have the same characteristics, and most importantly, not all the diseases with an indication of an anticoagulant drug can be treated with them. Therefore, it is mandatory that all the faculties involved in the management of these drugs must know them in depth, to decide the best treatment for the patient. This position paper, from a group of experts in anticoagulation in Argentina, can help the general practitioner in the daily use of direct oral anticoagulants based on the new evidence and the experience of a wide group of professionals. The way we relate to the anticoagulant treatment has changed in the last years. The doctors who work with them must also do so.

Características de pacientes atendidos en dos clínicas de anticoagulación de Colombia / Characteristics of patients in two anticoagulation clinics in Colombia

Resumen Objetivo: Establecer las características demográficas, clínicas y terapéuticas de los pacientes anticoagulados atendidos en las clínicas de anticoagulación del Hospital Universitario Fundación Santa Fe de Bogotá (HUFSFB) y del Hospital Universitario San Vicente Fundación Medellín (HUSVF), en los años 2015 y 2016. Método: Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal. La población de referencia la conformaron los pacientes atendidos en las clínicas de anticoagulación del HUSVF y el HUFSFB en el periodo comprendido entre marzo de 2015 y marzo de 2016. La información se tomó de los registros clínicos de ambos hospitales y para el análisis se utilizó estadística descriptiva. Resultados: Se evaluaron 502 pacientes en las dos clínicas de anticoagulación, con una edad promedio de 64 años en el HUFSFB y de 61 años en el HUSVF. La principal indicación de anticoagulación fue fibrilación o flutter auricular en el HUSVF (46.5%) y enfermedad tromboembólica venosa en el HUFSFB (69.7%). El 100% de los pacientes del HUSVF fueron anticoagulados con warfarina, frente a solo el 23% de los del HUFSFB; el tiempo en rango terapéutico fue del 69% en el HUFSFB y del 55% en el HSVF. Se presentó retrombosis en tres pacientes en cada una de las instituciones, y los eventos de sangrado fueron 7 (3,8%) en el HUFSFB y 30 (9,3%) en el HUSVF. Conclusiones: Las diferencias administrativas entre las dos instituciones se ven reflejadas en los resultados obtenidos. Existe, ligada al sistema de salud de nuestro país, una gran diferencia en la población, las enfermedades y el acceso a los servicios y a los medicamentos.

Abstract Objective: To establish the demographic, clinical and therapeutic characteristics of the anticoagulated patients treated at the anticoagulation clinics of Fundación Santa Fe de Bogotá (HUSVF) and Hospital Universitario San Vicente Fundación Medellin (HUFSFB), between 2015 and 2016. Method: A transversal retrospective descriptive study was carried out. The reference population consist in patients treated in the anticoagulation clinics of the HUSVF in Medellin and the HUFSFB in Bogotá between March 2015 to 2016. The information was taken from the clinical records of both hospitals and descriptive statistics were used for the data analysis. Results: A total of 502 patients were evaluated in both anticoagulation clinics. Patients' average age in HUFSFB was 64 years while in HUSVF was 61; the main pathology that required anticoagulation was the fibrillation/auricular flutter in HUSVF (46,5%) and venous thromboembolic disease in HUFSFB (69.7%). 100% of HUSVF patients are anticoagulated using warfarin and only 23% of those in HUFSFB; the time in therapeutic range (TTR) was 69% in HUFSFB and 55% in HSVF. Re-thrombosis was presented in 3 patients in each of the institutions and the bleeding events were 7 (3.8%) in HUFSFB and 30 (9.3%) in HUSVF. Conclusions: The administrative differences between the two institutions are reflected in the results obtained; there is a great difference in the population, pathologies, access to services and medicines, linked to the health system of our country.

Experiencia con idarucizumab como agente reversor de dabigatran / Experience with idarucizumab as a reverse agent of dabigatran

Resumen Los anticoagulantes orales directos (AOD), entre ellos dabigatrán, poseen un perfil riesgo-beneficio favorable comparados con warfarina y además no requieren monitoreo del efecto anticoagulante. Sin embargo, en ocasiones de sangrado con amenaza de vida o requerimiento de procedimiento quirúrgico de emergencia, es de gran utilidad revertir inmediatamente el efecto anticoagulante. Idarucizumab, fragmento de un anticuerpo monoclonal humanizado, revierte inmediatamente el efecto de dabigatrán y es actualmente el único agente reversor de un AOD disponible en Argentina. Presentamos una serie de 8 pacientes a los que se les administró idarucizumab para revertir el efecto de dabigatrán. Todos eran mayores de 65 años, recibían 110 o 150 mg cada 12 horas de dabigatrán y 7/8 estaban anticoagulados por fibrilación auricular; tres tenían indicación discutida para AOD y otro, una dosis mayor a la recomendada. Dos requirieron reversión debido a una cirugía de urgencia, y 6 tuvieron sangrado con amenaza de vida: tres hemorragias digestivas y tres sangrados intra-craneanos (en dos ocasiones traumático). En todos los casos se observó normalización de la hemostasia quirúrgica o control de sangrado crítico. No se observaron complicaciones trombóticas posteriores a la administración del antídoto. Dos fallecieron dentro de los 30 días de la administración por causas no relacionadas con la reversión. Ninguno de nuestros pacientes requirió administración de una segunda dosis de idarucizumab. Nuestro resultado es similar a lo informado en la literatura internacional.

Abstract Direct oral anticoagulants (DOACs), among them dabigatran, have a favorable benefit-risk profile compared with warfarin, and no monitoring of the anticoagulant effect is required. However, reversing the anticoagulant effect immediately is very useful in cases of life-threatening bleeding and emergency surgical procedure requirement. Idarucizumab, a humanized monoclonal antibody fragment, is currently the only reversal agent of a DOAC available in Argentina. Idarucizumab immediately reverse the effect of dabigatran. We present a series of 8 real-life clinical cases who received idarucizumab to reverse the effect of dabigatran. All of the patients were older than 65 years, were receiving 110 or 150 mg every 12 hours of dabigatran and 7/8 were anticoagulated because of atrial fibrillation. Three had a debatable indication for DOACs and another, a higher dose than recommended. Two required reversal due to emergency surgery, and 6 cases had life-threatening bleeding: three gastrointestinal hemorrhages and three intracranial bleeding (Two had a head trauma). In all cases normalization of surgical hemostasis or control of critical bleeding was observed. No hemorrhagic or thrombotic complications were observed after antidote administration. Two died within 30 days of administration of idarucizumab, due to causes unrelated to the reversal. None of our patients required administration of a second dose of idarucizumab. Our result is similar to that reported in international literature.

Recomendaciones actualizadas para profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa en Argentina / Updated recommendations for venous thromboembolic prophylaxis in Argentina

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en adultos hospitalizados posee elevada morbimortalidad, es origen de complicaciones crónicas y determina incrementos de costos para el sistema de salud. Desde la publicación de recomendaciones de tromboprofilaxis en pacientes internados en 2013, han surgido nuevas alternativas y estrategias, que nos motivaron a actualizar nuestras recomendaciones. A pesar de que existen diferentes consensos y guías de práctica clínica la adherencia a las mismas es subóptima. Se han actualizado las diferentes alternativas terapéuticas para los adultos hospitalizados (clínicos no quirúrgicos, quirúrgicos no ortopédicos, con y sin cáncer, ortopédicos y embarazadas), poniendo particular atención en los fármacos disponibles en Argentina.

Venous thromboembolic disease (VTE) in hospitalized adults has high morbidity and mortality, is the origin of chronic complications and increased cost for the health system. Since the publication of recommendations for thromboprophylaxis in hospitalized patients in 2013, new alternatives and strategies have emerged, which motivated us to update our recommendations. Although there are different consensus and clinical practice guidelines, adherence to them is suboptimal. The different therapeutic alternatives for hospitalized adult patients (non-surgical, surgical non-orthopedic, with and without cancer, orthopedic an d pregnant) have been updated, paying particular attention to the drugs available in Argentina.

Verdades y controversias de la anticoagulación en fibrilación auricular no valvular / Truths and controversies about coagulation in non-valvular atrial fibrillation

Resumen La fibrilación auricular es la arritmia de significado clínico más frecuente a la que médicos generales y especialistas se pueden ver enfrentados. Esta enfermedad aumenta cinco veces el riesgo de ataque cerebrovascular. La evidencia actual favorece el uso de anticoagulantes orales de acción directa sobre warfarina para la prevención de eventos cardioembólicos en pacientes con fibrilación auricular no valvular, en ausencia de contraindicaciones. En este artículo se discutirán a modo de preguntas y respuestas los aspectos más importantes, así como algunas controversias acerca de la anticoagulación en fibrilación auricular no valvular.

Abstract Atrial fibrillation is the most common clinically significant arrhythmia that may be encountered by general and specialist doctors. This disorder increases the risk of a cerebrovascular accident by five times. The current evidence prefers the use of direct action oral anticoagulants over warfarin for the prevention of cardioembolic events in patients with non-valvular atrial fibrillation in the absence of contraindications. Using a series of questions and answers, the most important aspects will be discussed in this article, as well as some controversies about anticoagulation in non-valvular atrial fibrillation.

Riesgo de hemorragia postquirúrgica en pacientes bajo tratamiento antitrombótico sometidos a cirugía oral: Revisión Sistemática y Metaanálisis / Risk of postsurgical hemorrhage in patients with antitrombotic treatment undergoing oral surgery: A systematic review and Metanalysis

RESUMEN: Introducción: el objetivo de esta revisión fue determinar el riesgo de hemorragia postoperatoria en pacientes con tratamiento anticoagulante oral (TACO) sometidos a cirugía oral que no suspenden su tratamiento comparado con quienes lo modifican o suspenden. Materiales y métodos: se realizó una búsqueda en CENTRAL, Medline y EMBASE, junto con una revisión manual de revistas especializadas y resúmenes de la IADR. Dos revisores realizaron la selección de estudios, evaluación de riesgo de sesgo y extracción de datos de forma independiente. Se seleccionaron los ensayos clínicos aleatorizados que miden la aparición de hemorragias en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos orales con TACO en comparación con un grupo que interrumpió o modificó su terapia. Resultados: Solo 5 estudios cumplieron los criterios de inclusión (549 pacientes). El metanálisis mostró que el mantenimiento de la TACO no aumenta el riesgo de hemorragia postoperatoria (riesgo relativo: 1,41 [0,93 - 2,16], IC del 95% p = 0,11) en comparación con la interrupción del tratamiento. Conclusión: Aunque se encontró una mayor cantidad de hemorragia postoperatoria en pacientes con TACO comparado con quienes lo interrumpieron o modificaron, esta diferencia no fue estadística ni clínicamente significativa. Por lo tanto, TACO no debe suspenderse en pacientes sometidos a cirugía oral.

ABSTRACT: Introduction: This systematic review aims to determine the postoperative bleeding risk in patients on oral anticoagulant therapy (OAT) undergoing oral surgical procedures when continuing with the treatment, compared with those modifying or discontinuing the treatment. Materials and methods: A search was performed using CENTRAL, Medline and EMBASE, in conjunction with a manual review of indexes of specialized journals and abstracts of the IADR. Study selection, assessments of risk of bias and data extraction were performed independently by 2 reviewers. Randomized clinical trials measuring the occurrence of bleeding in patients on OAT undergoing oral surgical procedures compared with a group discontinuing or modifying their therapy were selected. Results: A total of 5 studies were included based on inclusion criteria (549 patients). The meta-analysis showed that the maintenance of OAT does not increases the risk of postoperative bleeding (relative risk [RR] 1.41 [0.93 - 2.16]; 95% CI p= 0,11) compared with the discontinuation of therapy. Conclusion: Although a larger quantity of oral postoperative bleeding episodes were found in patients continuing with OAT compared with patients discontinuing or modifying their therapy, this difference was neither statistically nor clinically significant. Therefore, OAT should not be discontinued in patients undergoing oral surgery.

Segunda publicación nuevos anticoagulantes orales: guía práctica para los médicos / Second publication new oral anticoagulants: a practical guide for doctors

Resumen Los nuevos anticoagulantes orales suponen una atractiva alternativa para los clásicos antagonistas de la vitamina K (AVKs) en la prevención de ictus en pacientes con fibrilación auricular no valvular. A diferencia de los AVKs, estos anticoagulantes no requieren monitorización ni ajuste de dosis y poseen propiedades farmacológicas favorables. La falta de antídoto efi caz, su coste, o dudas en cuanto a la seguridad en los pacientes con enfermedad renal avanzada pueden explicar su lento ritmo de expansión. El uso seguro y eficaz de estos nuevos medicamentos depende en gran medida de la experiencia clínica entre la comunidad médica. Esta revisión discute las peculiaridades de los nuevos anticoagulantes orales, propor cionando algoritmos prácticos y fáciles de usar para su aplicación en la práctica clínica diaria.

Abstract New oral anticoagulants suppose an attractive alternative for classical vitamin K antagonists (AVKs) in stroke prevention for patients with non-valvular atrial fibrillation. Unlike AVKs, these anticoagulants do not require monitoring or dose adjustment and have favourable pharmacological properties. The lack of an effective antidote, its cost, or doubts regarding the safety of patients with advanced kidney disease may explain its slow rate of expansion. The safe and effective use of these new medications depends largely on clinical experience among the medical community. This review discusses the peculiarities of the new oral anticoagulants, providing practical and easy-to-use algorithms for their application in daily clinical practice.

Manejo perioperatorio de pacientes con tratamiento anticoagulante crónico / Perioperative management of patients with chronic anticoagulant therapy

Resumen La terapia anticoagulante es ampliamente utilizada en la práctica clínica, como profilaxis en pacientes con riesgo de presentar fenómenos tromboembólicos o como tratamiento en aquellos que han presentado algún evento trombótico. Cada vez es más frecuente enfrentarse a pacientes en tratamiento anticoagulante crónico que serán intervenidos mediante procedimientos quirúrgicos, por lo que es importante y necesario conocer el manejo perioperatorio de los diferentes fármacos anticoagulantes, para disminuir los riesgos y complicaciones asociados a la suspensión o mantención de estos en el período perioperatorio. Para lograr este objetivo se debe evaluar y balancear el riesgo de sangrado versus el riesgo de eventos tromboembólicos, considerando la condición médica de cada paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico que recibirá. La recomendación para fármacos anticoagulantes orales antagonistas de vitamina K es mantenerlos en cirugías con bajo riesgo de sangrado y suspenderlos 5 días antes de procedimientos quirúrgicos con riesgo hemorrágico moderado y alto, controlando el international normalized ratio el día previo a la cirugía. Los nuevos anticoagulantes orales no requieren monitorización de rutina, recomendándose suspenderlos a las 24-96 h previas al procedimiento quirúrgico, dependiendo del riesgo hemorrágico de cada cirugía y de la función renal. En relación con los anticoagulantes parenterales, la heparina no fraccionada en infusión intravenosa se recomienda suspenderla 4-5 h antes de la cirugía, mientras que la utilizada vía subcutánea, 12 h previas a la intervención quirúrgica. Las heparinas de bajo peso molecular en dosis de tratamiento se sugiere descontinuarlas 24 h previas a la cirugía, mientras que las usadas en dosis profilácticas, solo 12 h antes.

Anticoagulant therapy is widely used in clinical practice, as prophylaxis in patients at risk of presenting thromboembolic phenomena or as treatment in those who have presented a thrombotic event. It is increasingly the number of patients on chronic anticoagulant therapy to undergo surgical procedures, so it is important and necessary to know the perioperative management of the different anticoagulant drugs to reduce the risks and complications associated with suspension or maintenance of these in the perioperative period. To achieve this goal, the risk of bleeding should be evaluated and balanced against the risk of thromboembolic events, considering the medical condition of each patient and the type of surgical procedure to which they have undergone. The recommendation for vitamin K antagonist oral anticoagulant drugs is to maintain them for surgeries at low risk of bleeding and to suspend them 5 days before surgical procedures with moderate and high bleeding risk, controlling 'International Normalized Ratio' the day before surgery. The new oral anticoagulants do not require routine monitoring, recommending suspending them 24-96 h prior to the surgical procedure, depending on the hemorrhagic risk of each surgery and renal function of patient. In relation to parenteral anticoagulants, unfractionated heparin in intravenous infusion is recommended to be discontinued 4-5 h prior to surgery, while the subcutaneous route, 12 h prior to surgery. Low-molecular-weight heparins in treatment doses should be suspended 24 h prior to surgery, while in prophylactic doses, only 12 h earlier.

Nuevos anticoagulantes orales y antiagregantes plaquetarios, en el período perioperatorio de cirugía no cardíaca. Parte 1: Nuevos anticoagulantes directos / Novel oral anticoagulants and new platelet antiaggregants, in the perioperative period of non cardiac surgery. Part 1: New direct oral anticoagulants

Due to the high frequency of patients with atrial fibrillation, thromboembolic disease, users of mechanical prosthetic valves, among other pathologies, in addition to their established use and advantages over vitamin K inhibitors, the use of novel oral anticoagulants (NOAC) is becoming more frequent in the perioperative period. The anesthesiologist must consider the thromboembolic risk of the patient, risk of bleeding, the half-life of the NOAC in used, in addition to the patients renal and hepatic function. Rivaroxaban and Apixaban should be suspended according to the risk of surgical bleeding, 24 to 36 hours before a surgery with a low risk of bleeding and 48 hours for high. In the case of Dabigatran, these times should be extended. These drugs are safe in the perioperative period and in most cases, it is not necessary to do a bridging therapy with heparin. The reversal of this type of drugs is also of special interest, currently available with specific methods for dabigatrán. Antidotes for other drugs are being studied. The decision of using a neuraxial block should be evaluated according to the time in which the patient discontinued the drugs and their renal function, specially in the case of Dabigatran.

Por la alta frecuencia de pacientes con fibrilación auricular, enfermedad tromboembólica, usuarios de válvulas protésicas mecánicas, entre otras patologías, además, de su establecido uso y ventajas con respecto a los inhibidores de vitamina K, cada vez es más frecuente el uso de los nuevos anticoagulantes orales (NACO) en el perioperatorio. Su manejo tiene características especiales. Debemos considerar el riesgo tromboembólico del paciente, de sangrado, la vida media del NACO utilizado, además de las funciones depurativas del organismo. Rivaroxaban y apixaban deben ser suspendidos según el riesgo de sangrado quirúrgico, 24 a 36 horas previo a una cirugía de bajo riesgo de sangrado y 48 horas para una de alto riesgo. En el caso del Dabigatrán y por la importancia de la función renal en su eliminación, estos tiempos deben extenderse. Estos fármacos son seguros en el perioperatorio y en la mayor parte de los casos no es necesario hacer terapia puente con heparina. La reversión es también de especial interés. Actualmente, se dispone con métodos específicos para dabigatrán y potenciales antídotos para los otros fármacos. La posibilidad de realizar un bloqueo neuroaxial debe ser evaluado según el tiempo en que el paciente suspendió los medicamentos y su función renal en caso de Dabigatrán.

Tromboprofilaxis en pacientes médicos y quirúrgicos: resultados de un estudio multicéntrico realizado en hospitales de la Ciudad de México / Thromboprophylaxis in medical and surgical patients: results of a multicenter study in hospitals of Mexico City

Resumen: ANTECEDENTES: la enfermedad tromboembólica venosa es una complicación que puede manifestarse durante o después de la hospitalización. Existen pocos antecedentes en nuestro país que evalúan el comportamiento médico en este tema. OBJETIVO: conocer la prescripción relacionada con el tipo, duración y posibles causas de la omisión de tromboprofilaxis en pacientes hospitalizados. MATERIAL Y MÉTODO: estudio descriptivo, transversal y no probabilístico en el que de septiembre a noviembre de 2016 se evaluaron médicos de Medicina Interna, Cirugía General, Terapia Intensiva y Urgencias. Se recolectaron datos por cuestionario y presentación de resultados a través de estadística descriptiva. También se evaluó la duración de la prescripción y la dosis administrada. RESULTADOS: se encuestaron 556 médicos adscritos, 14 jefes de servicio y 234 residentes total: 804 de siete hospitales de la Ciudad de México pertenecientes al sistema de salud. El 30% refirió que su hospital cuenta con un programa de tromboprofilaxis; 97.7% la considera segura y 1.2%, riesgosa. El 96% respondió que prescribe tromboprofilaxis en sus pacientes; 592 74% utilizan alguna escala de previsión clínica de enfermedad tromboembólica venosa. El 71% recomienda heparina de bajo peso molecular para tromboprofilaxis y 0.74% administra anticoagulantes orales de nueva generación. CONCLUSIONES: la enfermedad tromboembólica venosa es potencialmente prevenible; sin embargo, la prescripción muestra oportunidades de mejoría en aspectos de farmacología.

Abstract: BACKGROUND: Venous thromboembolic disease VTE is a complication that may occur during or after hospitalization. There are few antecedents in our country that evaluate the medical behavior in this subject. OBJECTIVE: To know the prescription related to type, duration and possible causes for omission of thromboprophylaxis in hospitalized patients. MATERIAL AND METHOD: A descriptive, transversal and non-probabilistic study was done, in which from September to November 2016 physicians of Internal Medicine, General Surgery, Intensive Care and Urgency were evaluated through a data collection by questionnaire and presentation of results through descriptive statistics. We also evaluated duration of prescription and dose administered. RESULTS: A total of 556 seconded physicians, 14 service heads, and 234 residents 804 in total were surveyed in seven hospitals in Mexico City belonging to the health system. Thirty percent reported that their hospital has a thromboprophylaxis program; 97.7% consider it safe and 1.2% risky; 96% responded that they prescribe thromboprophylaxis in their patients; 592 73.6% used some clinical prediction scale for VTE; 71% recommended low molecular weight heparin for thrombo prophylaxis and 0.74% administered new generation oral anticoagulants. CONCLUSIONS: Venous thromboembolic disease is potentially preventable; however, prescription shows opportunities for improvement in aspects of pharmacology.

Reunión multidisciplinaria sobre el uso de los anticoagulantes orales directos en la fibrilación auricular no valvular / Multidisciplinary meeting about the use of direct oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation

Resumen: Conociendo el impacto real de la fibrilación auricular en el evento vascular cerebral, la Sociedad Mexicana de Electrofisiología y Estimulación Cardiaca (SOMEEC) contempló la iniciativa de desarrollar una reunión multidisciplinaria de expertos con la finalidad de actualizar la evidencia científica disponible a partir de guías de práctica clínica, metaanálisis y ensayos clínicos controlados, y complementarla con la experiencia y los puntos de vista de un grupo de expertos. Para cumplir con este objetivo, se reunió a un grupo de especialistas en el área de cardiología, electrofisiología, neurología y hematología que, dada su experiencia en ciertas áreas, compartieron la evidencia científica disponible ante el panel de expertos para dejar abierta una discusión sobre la información que se presentaría en el presente artículo. Este documento reúne la mejor evidencia científica disponible y pretende ser una herramienta útil que agilice la toma de decisiones para uso de los nuevos anticoagulantes orales en fibrilación auricular no valvular y cardiopatía isquémica, o referente al manejo de pacientes que presentan evento vascular cerebral, o insuficiencia renal, e incluso en aquellos que serán sometidos a procedimientos invasivos y cirugía electiva. En la misma se manejan esquemas comparativos de seguimiento y tratamiento que simplifica la toma de decisión por los especialistas participantes.

Abstract: Knowing the real impact of atrial fibrillation in the stroke, the Sociedad Mexicana of Electrofisiología y Estimulación Cardiaca (SOMEEC) had the initiative to develop a multidisciplinary meeting of experts the with the purpose to update the available scientific evidence from clinical practice guidelines, meta-analyses, controlled clinical trials, and complementing with the experience and views of a group of experts. To meet this goal, SOMEEC gathered a group of specialists in the area of cardiology, electrophysiology, neurology and hematology that given their experience in certain areas, they share the scientific evidence with the panel of experts to leave open a discussion about the information presented in this article. This document brings together the best scientific evidence available and aims to be a useful tool in the decision to use of new oral anticoagulants in nonvalvular atrial fibrillation and ischemic heart disease, or relating to the management of patients with stroke or renal failure, and even those that will be submitted to elective surgery and invasive procedures. In the same, they handled comparative schemes of follow-up and treatment which simplifies the decision making by the specialists participants.

Conocimientos sobre el tratamiento y baja adhesión terapéutica de los pacientes anticoagulados / Knowledge about treatments and low adherence to therapy of anticoagulated patients

The main objective of this study is to measure health literacy in patients treated with oral anticoagulants and their knowledge about their treatment, and to analyze the relationships between health literacy, knowledge of their treatment, adherence, the occurrence of adverse drug reactions and several demographic and socioeconomic factors. The studied population consisted of patients going to a pharmacy with a medical prescription for oral anticoagulants. We used the abbreviated questionnaire of the European Project of Health Literacy HLS-EU-Q16 to measure health literacy and structured interviews in order to measure general knowledge about the treatment. From 133 patients in treatment with anticoagulants, 49.6% were male and the mean age was 69.72 ± 12.66 years. The levels of health literacy were in accordance with those reported by recent literature, with 51.1% of the sample having an adequate level of health literacy, 33.8% a problematic level and 15% an insufficient level. One in two patients had limited health literacy. Health literacy levels and patient knowledge were poor, and there was a relationship between them. Both decrease with age and increase with formal educational level and perceived socioeconomic status. We found no relationship between self-reported compliance or self-reported complications and health literacy or knowledge. Strategies should be implemented to promote empowerment, especially in chronic patients and those populations with fewer competencies in health information management

El objetivo principal de este trabajo es medir la alfabetización en salud en pacientes anticoagulados y sus conocimientos sobre el tratamiento que están utilizando, y analizar su relación con la adhesión, la aparición de complicaciones derivadas del medicamento y distintos factores sociodemográficos. La población en estudio consistió en pacientes que acuden a la Oficina de Farmacia con prescripción de anticoagulantes orales. Empleamos el cuestionario abreviado del Proyecto Europeo de Alfabetización en Salud HLS-EU-Q16 y realizamos entrevistas para medir los conocimientos sobre el tratamiento. De los 133 pacientes en tratamiento, 49.6% eran hombres y la media de edad era 69.72 ± 12.66 años. Los niveles de alfabetización en salud están en consonancia con los informados en la literatura reciente, de forma que el 51.1% presentaba un nivel de alfabetización en salud suficiente; el 33.8%, problemática, y el 15%, insuficiente. Uno de cada dos pacientes tenía un nivel limitado de alfabetización en salud. Los niveles de alfabetización en salud y el conocimiento de los pacientes son bajos, están relacionados entre sí y disminuyen con la edad, aumentan con el nivel educativo y socioeconómico. No encontramos elación entre la adhesión terapéutica y la aparición de complicaciones con alfabetización en salud o el conocimiento. Es necesario implementar estrategias para favorecer el empoderamiento, especialmente en los enfermos crónicos y los colectivos que presentan menos competencias a la hora de desenvolverse en el manejo de la información en salud

Diseño de un registro de fibrilación auricular y riesgo embólico en México: CARMEN-AF / Design of an atrial fibrillation and embolic risk registry in Mexico: CARMEN-AF

Resumen: Objetivo: La fibrilación auricular (FA) es una de las arritmias más comunes, y su prevalencia aumenta con la edad. Se asocia con alto riesgo de embolia cerebral. La prevención de dichas tromboembolias se realiza mediante anticoagulantes orales, que en nuestro país parecen estar subutilizados. El Registro CARMEN-AF tiene como objetivo primario determinar cuál es el estado actual de la tromboprofilaxis de la FA no valvular en México. Como objetivo secundario pretende conocer la morbimortalidad asociada a la FA no valvular en por lo menos un año de seguimiento. Métodos: El Registro CARMEN-AF es un estudio observacional, longitudinal, multicéntrico y nacional sobre el empleo de los anticoagulantes orales en pacientes con FA no-valvular que pretende la inclusión de pacientes mayores de 18 años de edad diagnosticados con FA no valvular durante los últimos 6 meses y con al menos un factor de riesgo para desarrollar una tromboembolia de acuerdo con la escala de CHA2DS2-Vasc. Serán recolectados datos demográficos y clínicos en las visitas clínicas habituales a lo largo de un seguimiento de 2 años. El reclutamiento comenzó el 19 de septiembre de 2014 y se prevé la inclusión del último paciente el 18 de septiembre de 2016. Se estima la inclusión de 1,200 pacientes dada la incidencia de FA reportada a nivel mundial y tomando en consideración la población mexicana total. Conclusiones: El registro de FA y riesgo embólico en México (CARMEN-AF) permitirá conocer el estado actual de la tromboprofilaxis en pacientes con FA no valvular y permitirá obtener una panorámica del cumplimiento de las guías nacionales e internacionales de práctica clínica en esta materia.

Abstract: Objective: Atrial fibrillation (AF) is one of the most common arrhythmias, and its prevalence increase with age. It is associated with high risk of stroke. The prevention of such thromboembolism is done with oral anticoagulants, which in our country seem to be underused. CARMEN-AF registry aims primarily to determine the current status of thromboprophylaxis of non-valvular AF in Mexico. A secondary objective is to know the morbidity and mortality associated with non-valvular AF in at least one year of follow-up. Methods: CARMEN-AF registry is an observational, longitudinal, multicenter, and national survey about the use of oral anticoagulants in patients with non-valvular AF. Patients 18 years old or older, diagnosed with AF during the last 6 months, and with at least one risk factor of thromboembolism based in the CHA2DS2-Vasc score are being selected. Demographic and clinical data will be collected during the visits to their usual clinic with a follow-up of 2 years. The recruitment began on September 19, 2014, and the inclusion of the last patient is expected on September 18, 2016. According to the reported incidence of AF globally and taking into account the total Mexican population, the inclusion of 1,200 patients is estimated. Conclusions: The Atrial Fibrillation and Embolic Risk Registry (CARMEN-AF) will reveal the current status of thromboprophylaxis in patients with non-valvular AF, and will allow to get an overview of the national and international clinical practice guidelines accomplishment in this area.

Trombocitopenia inducida por heparina: Nuevas opciones terapéuticas / Heparin-induced thrombocytopenia. New therapeutical options

La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es una reacción adversa inmunológica mediada por la formación de anticuerpos contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 (FP4), caracterizada por la presencia de trombocitopenia y la asociación paradojal de trombosis arterial o venosa. Es una complicación poco frecuente pero grave del uso de cualquier tipo de heparina. En tratados con procedimientos cardiovasculares como intervención coronaria percutánea y cirugía de revascularización cardiaca, la prevalencia de anticuerpos es significativamente mayor que en otros escenarios clínicos. El reconocimiento de las características clínicas y de laboratorio permite la suspensión inmediata de la heparina y la instauración de tratamiento anticoagulante alternativo, para evitar la progresión y formación de nuevos trombos y sus complicaciones. En la presente revisión se resumen las diferentes alternativas terapéuticas para la TIH, en particular los anticoagulantes orales directos (DOACS) como el dabigatran, rivaroxaban y apixaban que pueden proporcionar una nueva opción para el tratamiento de TIH.

Heparin-induced thrombocytopenia (HIT) is an immune-mediated adverse reaction due to antibodies to a multimolecular complex of heparin and platelet factor 4 (PF4) characterized by moderate thrombocytopenia and paradoxical arterial or venous thrombosis. It is a relatively infrequent complication related to the administration of any type of heparin. In patients undergoing percutaneous coronary revascularization or coronary artery by-pass graft the prevalence of HIT is higher than in other clinical settings. Recognizing clinical and laboratory features of HIT allow immediate discontinuation of heparin and the use of alternative anticoagulants to avoid serious thrombotic complications. In this review, we summarize different therapeutic options for the treatment of HIT with special emphasis on direct oral anticoagulants (DOACS) such as dabigatran, rivaroxaban and apixaban. DOACS might represent a therapeutic alternative for HIT treatment.

Adherencia terapéutica a los anticoagulantes orales y su importancia en la enfermedad tromboembólica venosa / Adherence to oral anticoagulation drug treatment and its importance in venous thromboembolic disease

En la actualidad no existe un consenso en la definición operativa de la no adherencia a los anticoagulantes orales, no obstante, es conocido que su evaluación y las intervenciones para su mejora son aspectos fundamentales en la práctica clínica diaria. La intención de este trabajo es realizar una revisión actualizada sobre el tema de la adherencia al tratamiento con anticoagulantes orales así como de las consecuencias de la no adherencia al tratamiento en la enfermedad tromboembólica venosa. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos MedLine y Google y la identificación de los estudios sobre la adherencia publicados entre 2009-2015. La no adherencia ocurre en grado sustancial en la anticoagulación oral, a pesar de ser uno de los tratamientos farmacológicos sometidos a monitorización más intensa. Esta condición es una de las principales razones para suspender el tratamiento anticoagulante. La no adherencia disminuye el beneficio del tratamiento y puede afectar la estimación de su eficacia, por lo que es necesario mejorar la comprensión de la terapéutica por parte del paciente. La adherencia probablemente tiene el mayor impacto en la calidad de la anticoagulación. La mejora de la adherencia terapéutica a los anticoagulantes orales repercutiría en una mejor evolución clínica de los pacientes y en la disminución de los costos sanitarios(AU)

Nowadays there is no consensus about the operational definition of not adherence to oral anticoagulant therapy; however it is known that its evaluation and the interventions to improve it are fundamental in the daily clinical practice. The intention of this study is to realized a current review of the adherence to oral anticoagulant treatment and the consequences of the no adherence to this treatment in venous thromboembolic disease. A literature review was made on MedLine and Google and those studies about adherence to treatment published in the 2009-2015 period were found. Non-adherence to treatment significantly occurs in the oral anticoagulation in spite of being one of the drug therapies under more intensive monitoring. This condition is one of the main reasons to interrupt the anticoagulant treatment. Non-adherence reduces the benefits of treatment and may influence the assessment of its efficacy, so it is necessary to improve the understanding of therapeutics by the patient. Adherence to treatment probably has the highest impact on the quality of anti-coagulation. The improvement of adherence to oral anticoagulant treatment would have an effect in a better clinical progress of patients and in the decrease of health costs(AU)

Anticoagulantes orales directos y un cambio en el paradigma del monitoreo de la anticoagulación / New direct oral anticoagulants, a paradigm shift in haemostasis assays / Anticoagulantes orais diretos e uma mudança no paradigma da monitorização da anticoagulação

Los nuevos anticoagulantes orales directos (DOACs) son agentes sintéticos dirigidos en forma específica contra el factor Xa o contra la trombina. Por su farmacocinética predecible y escasa variabilidad interindividual no es necesario el monitoreo de anticoagulación. Esto es un cambio en el paradigma del tratamiento anticoagulante. Sin embargo, los DOACs alteran las pruebas de hemostasia y es importante saber cómo interpretarlas en caso de hemorragia, episodio trombótico o ante una cirugía de urgencia. Las pruebas clásicas de coagulación solo sirven para orientar sobre el efecto anticoagulante de los DOACs. Se debe conocer, para cada agente, cuál de las pruebas es útil, el reactivo que se utilizó y el tiempo transcurrido desde la ingesta del medicamento. Las pruebas específicas miden la concentración del DOAC. Son más sensibles, pero no han sido investigadas en relación a eventos clínicos y poseen una gran variación interindividual. Se concluye que hasta ahora no se cuenta con pruebas validadas para definir si se debe ajustar la dosis de los DOACs, aún en pacientes con alto riesgo hemorrágico. Nuevos estudios clínicos que utilizan diferentes pruebas de hemostasia serán de utilidad para ayudar a interpretar el efecto de los DOACs. Hasta que esto suceda, se tendrá que convivir con este nuevo paradigma, la ausencia del monitoreo.

New oral direct anticoagulants (DOACs) are synthetic agents targeting either thrombin or factor Xa. Their predictable pharmacokinetics and scarce variability eliminate the need for regular coagulation monitoring. This is a paradigm shift in anticoagulation treatment. However, DOACs interfere with coagulation assays and it is very important to recognize them in a bleeding or thrombotic event or in an urgent surgery. Commonly used screening coagulation tests are of limited utility and different test reagents, what kind of test to perform for each anticoagulant and the time of drug intake must be considered. Specific assays can accurately quantify drug levels, but they are not yet related to clinical events and there is great inter-individual variability. As a conclusion,there are no laboratory assays developed to support dose adjustment based on these test results. New clinical trials with laboratory measurement will help solve this. Until then, this new paradigm of no laboratory testing in routine clinical practice will have to be accepted.

Os novos anticoagulantes orais diretos (DOACs) são agentes sintéticos dirigidos em forma específica contra o fator Xa ou contra a trombina. Devido a sua farmacocinética previsível e escassa variabilidade interindividual não é necessária a monitoração de anticoagulação. Essa é uma mudança no paradigma do tratamento anticoagulante. Entretanto, os DOACs alteram as provas de hemostasia e é importante saber de que maneira interpretá-las em caso de hemorragia, episódio trombótico ou diante de uma cirurgia de urgência. Os testes clássicos de coagulação apenas servem para orientar a respeito do efeito anticoagulante dos DOACs. É necessário conhecer, para cada agente, qual dos testes é útil, o reagente que foi utilizado e o tempo decorrido desde a ingestão do medicamento. Os testes específicos medem a concentração do DOAC. São mais sensíveis, mas não foram pesquisados em relação a eventos clínicos e possuem grande variação interindividual. A conclusão é que até o momento não se conta com provas validadas para definir se deve ser ajustada a dosagem dos DOACs, mesmo em pacientes com alto risco hemorrágico. Novos estudos clínicos utilizando diferentes testes de hemostasia serão de utilidade para ajudar-nos a interpretar o efeito dos DOACs. Até que isto aconteça, será preciso conviver com este novo paradigma, a ausência da monitorização.

Left atrial appendage occlusion with Amplatzer Cardio Plug is an acceptable therapeutic option for prevention of stroke recurrence in patients with non-valvular atrial fibrillation and contraindication or failure of oral anticoagulation with acenocumarol / La oclusión de la orejuela izquierda con Amplatzer Cardio Plug es una terapia aceptable para prevención del ACV isquémico en pacientes con fibrilación auricular y contraidicación o falla terapéutica con acenocumarol

ABSTRACT Left atrial appendage occlusion (LAAO) appears as a therapeutic option for some atrial fibrillation patients not suitable for oral anticoagulation because an increased hemorrhagic risk or recurrent ischemic events despite anticoagulant treatment. Methods Report of consecutive atrial fibrillation patients treated with LAAO with Amplatzer Cardio Plug because contraindication or failure of oral anticoagulation with acenocumarol. CHA2DS2VASC, HAS-BLED, NIHSS, mRS, procedural complications and outcome were assessed. Seven patients (73 ± 6 year-old) were treated after intracerebral (n = 5) and gastrointestinal (n = 1) hemorrhages or ischemic stroke recurrence while on acenocumarol (n = 1). Results Mean follow up was 18 months. Baseline CHA2DS2Vasc y HAS-BLED scores were 5.6 ± 0.7 and 4.1 ± 0.3 respectively. There were no strokes or deaths. There was only one non-serious adverse event. Conclusion LAAO with ACP appears as a feasible therapeutic option for stroke prevention in patients with atrial fibrillation and failure or contraindication to acenocumarol.

RESUMEN La oclusión de la orejuela auricular izquierda (OOAI) es una opción terapéutica en pacientes con fibrilación auricular y alto riesgo hemorrágico o recurrencia de accidente cerebrovascular isquémico (ACVi) a pesar del tratamiento anticoagulante. Métodos Reporte de pacientes con fibrilación auricular y contraindicación o fallo terapéutico con acenocumarol tratados con OOAI. Se evaluaron escalas CHA2DS2VASC, HAS-BLED, NIHSS y mRS, complicaciones procedurales y resultados. Resultados Siete pacientes (73 ± 6 años) fueron tratados luego de sufrir hemorragia cerebral (n = 5), gastrointestinal (n = 1) o ACVi recurrente a pesar del tratamiento con acenocumarol. Las escalas CHADS2VASC y HAS-BLED fueron 5.6 ± 0.7 y 4.1 ± 0.3 respectivamente. Luego de un seguimeinto promedio fue de 18 meses (3-50) no se registraron ACVi o muertes. Se registró sólo un evento adverso no serio. Conclusión La OOAI es una opción terapéutica factible para prevenir ACVi en pacientes con fibrilación auricular y fallo o contraindicación para recibir acenocumarol.

Agentes antitrombóticos en Terapia Intensiva: manejo práctico de los nuevos anticoagulantes orales directos / Antithrombotic agents in Intensive therapy: management practical of the new oral oral anticoagulants

Los nuevos anticoagulantes orales compiten actualmente, con alguna ventaja, con la terapéutica tradicional en la prevención de la cardioembolia en fibrilación auricular, y en la prevención y el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Estudios recientes han demostrado una eficacia equivalente a la de los antagonistas de la vitamina K, con un mejor perfil de seguridad. Además, superan algunos inconvenientes de estos antagonistas, como la necesidad de ajuste de dosis y el monitoreo frecuente de la RIN, las múltiples interacciones farmacológicas y los cuidados con la dieta. Pero con los nuevos agentes debemos ser cautos, porque el riesgo de sangrado puede aumentar significativamente en ciertos grupos de pacientes con insuficiencia renal, añosos o muy frágiles. Aunque se emplean usualmente en dosis fijas, en casos especiales (peso <50 kg, edad avanzada, disfunción renal, alto riesgo de sangrado), esta dosis se debe modificar. Si bien, en la práctica clínica, no es necesario hacer pruebas de monitoreo de la coagulación, no contamos con pruebas adecuadas para evaluar su eficacia clínica y tampoco tenemos hoy, en nuestro medio, un antídoto eficaz en caso de sangrado importante. Sin embargo, se están realizando estudios con nuevas pruebas de hemostasia que pueden ayudarnos a interpretar el nivel de anticoagulación en estos pacientes y ya se han desarrollado antídotos para algunos de los anticoagulantes de acción directa que pronto estarán disponibles en nuestro medio.(AU)

New oral anticoagulants represent an interesting alternative to traditional therapy for the prevention of stroke in atrial fibrillation, and the thromboprophylaxis and treatment of venous thromboembolic disease. Several studies demonstrated equivalent efficacy to that of vitamin K antagonists with a more favourable safety profile. New oral anticoagulants overcome some of the main problems of these antagonists: the need of tailoring dosing, frequent interactions with other drugs and diet. But physicians have to keep in mind that new oral anticoagulants are not absolutely free of complications, and must be cautious with patients at high risk of bleeding. Also in special cases (<50 kg, advanced age, renal impairment) the usual dose must be adapted. At present there are not specific tests to evaluate the effect of these new anticoagulants, although it is usually not necessary to do any coagulation test in clinical practice. Another concern regarding new oral anticoagulants is the absence of specific antidotes, although specific antidotes are under clinical investigation and are soon going to be available in our country.(AU)

Traumatismo cráneo-encefálico (TCE) y anticoagulación: Aspectos esenciales. / Traumatic brain injury (TBI) and anticoagulation: Key points

Resumen: Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un motivo de consulta frecuente en cualquier Servicio de Urgencias. Estados Unidos reporta hasta 1,7 millones de afectados en un año. En España la cifra, solo de TCE leve, se estima en 92000 por año. Los varones, sobre todo después de 65 años, constituyen el grupo más afectado y la caída desde su altura el mecanismo más frecuente. La asociación con tratamiento anticoagulante oral (TAO), agrega mayor complejidad a su manejo y constituye un tema en revisión constante. La necesidad de revertir la anticoagulación, los métodos para lograrlo, la indicación de un segundo control tomográfico en los pacientes con TCE leve-moderado, los algoritmos que orienten y organicen mejor las posibles conductas a seguir, continúan siendo aspectos en revisión. Una adecuada valoración inicial, control TC solo ante deterioro neurológico, y reversión de anticoagulación con complejo protrombínico permiten un manejo eficaz.

Abstract: Traumatic brain injury (TBI) is a frequent reason of consultation in any Emergency Room. The United States report up to 1.7 million affected individuals persons. In Spain, the figure corresponding only to mild TBI is estimated at 92,000 patients per year. Males, specially after age 65, are the most affected group and the most frequent injury mechanism is a a all from their height. The association with oral anticoagulant therapy (OAT) increases the complexity of its managament and is an issue under permanent review. The need to reverse anticoagulation, the methods to achieve it, the prescription of a second CT control in patients with mild to moderate TBI, the algorithms to better guide and organize the possible courses of action are still issues under review. An adequate initial assessment, a CT control only in case of neurological damage and reversion of anticoagulation with prothrombin complex allow an effective management.

Caracterización farmacoterapéutica de los anticoagulantes orales utilizados en pacientes hospitalizados / Characterization of oral anticoagulant prescription in patients hospitalized (Costa Rica)

Justificación: los anticoagulantes orales requieren una estricta farmacovigilancia; describir y analizar la utilización de estos medicamentos es importante para editar guías, recomendaciones y advertencias ante el uso de esta terapia, y así brindar al personal médico una herramienta de apoyo para su adecuada utilización. Métodos: se seleccionaron pacientes a quienes durante su estancia hospitalaria se les prescribiera algún anticoagulante oral. Se recolectó la información específica que facilitara el análisis. Para validar lo recopilado se utilizaron las guías del Colegio Americano de Cirujanos Torácicos y las guías americanas y europeas de los colegios de cardiología. Resultados: se recopiló la información de un total de 176 pacientes. Los especialistas que prescriben estos medicamentos son ortopedistas (40%), internistas (14%), cardiólogos (13%) e intensivistas (11%), para el tratamiento de tromboprofilaxis de accidente cerebrovascular, tromboprofilaxis postoperatoria, tratamiento del tromboembolismo pulmonar y de trombosis venosa profunda; el 84% de los pacientes que usó estos medicamentos, lo hizo en indicaciones aprobadas. Se reportó un 3,4% de sangrados. Conclusión: la mayoría de las prescripciones se realizaron de acuerdo con lo establecido por las guías; a pesar de esto, existe una evidente incongruencia con respecto a los exámenes solicitados y su monitorización. La mayor proporción de los sangrados reportados se asoció a warfarina; aún así, seguirá siendo el estándar para el manejo de este tipo de pacientes, hasta que se apruebe tratamientos de reversión para los nuevos anticoagulantes y métodos adecuados para su monitorización, en los casos que se requiera.

Background: Oral anticoagulants require a strict pharmacovigilance; it is important to describe and analyze use of these drugs in order to draft guidelines, recommendations and warnings, and thus provide medical personnel with a tool for their adequate use. Methods: Inpatients that received oral anticoagulants were selected and the specific information for this analysis was collected. The guidelines of the American College of Chest Physicians, as well as those of the American and European professional associations of cardiology were used. Results: Information from 176 patients was collected. The specialists that prescribe these drugs are orthopedists (40%), internal medicine (14%), cardiologists (13%) and intensive care (11%), for the treatment of stroke thromboprophylaxis, postoperative thromboprophylaxis, treatment of pulmonary embolism and deep vein thrombosis; 84% of the patients that used these drugs did so in approved prescriptions. Bleeding related to these drugs was reported in 3.4 % of the cases. Conclusion: Most prescriptions were administered according to the guidelines, despite this there is a clear inconsistency between tests ordered and their monitoring. Most bleeding reports were associated to warfarin, yet it remains the standard treatment for this kind of patients until reversion treatments for new oral anticoagulants and suitable methods for monitoring, when required, are approved.